陈述申辩笔录（书面材料）

案      由：                              

当  事  人：                               

陈述申辩人：姓名        性别          联系电话             

身份证号                  与当事人的关系                   

陈述申辩地点：                     

陈述申辩时间：      年   月   日   时   分至   时   分

执法人员：               执法证号：              

执法人员：               执法证号：              

记 录 人：               执法证号：              

陈述申辩内容：                                             

（笔录尾页应注明“上述笔录内容，记录属实”。）    

陈述申辩人签名：                             年     月    日

行政执法人员签名：      、                    年     月    日

记录人签名：                                 年     月    日

备注：

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