案　由

当事人信息

告知事项

1.为便于当事人及时收到相关文书，当事人应当如实提供确切的送达地址。

2.确认的送达地址适用于行政执法全过程。如果送达地址有变更，应当及时书面告知我单位变更后的送达地址。

3.如果提供的地址不确切，或者不及时告知变更后的地址，使文书无法送达或者未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的后果。

4.接受电子送达方式的，以发送方设备显示发送成功视为送达。但接收方证明其到达特定系统的日期与发送方对应系统显示发送日期不一致的，以受送达人证明到达其特定系统的日期为准。

送达地址及方　式

指定签收人

证件类型

证件号码

送达地址

是否接受

电子送达

□是　□否

□手机号码：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□传真号码：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□电子邮件地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　

手机号码

邮编

其他联系方式

受送达人

确　认

我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，确认了上栏送达方式，并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。如在案件办理过程中送达地址发生变化，将及时通知贵单位。

受送达人（签名或盖章）：　　　　　　年　　月　　日

备　注